Kriittinen ja psykofyysinen fysioterapia

Fysioterapian akatemisoituminen alkoi 1970-luvulla, mikä on esimerkiksi hoitotieteen tai lääketieteen tutkimuksen verrattuna myöhään. Fysioterapiatutkimusta on siis tehty verrattain vähän aikaa ja ymmärrettävästi painopiste on ollut kliinisessä tutkimuksessa. (1)

Viimeisen muutaman vuosikymmenen aikana fysioterapiassa on alettu tehdä yhä enemmän laadullista tutkimusta. Viimeisen vuosikymmenen aikana on tehty myös enenevissä määrin teoreettista tutkimusta. Monet laadulliset ja teoreettiset näkökulmat ovat pyrkineet kuvittelemaan fysioterapialle toisenlaisen tulevaisuuden, jossa kuntoutuksen yhteiskunnalliset, keholliset ja ihmisen erityisyyttä kyseenalaistavat ulottuvuudet otetaan paremmin huomioon. Tällaisia näkökulmia voidaan nimittää kriittiseksi fysioterapiaksi (engl. critical physiotherapy). (1; 2)

Suomalainen psykofyysinen fysioterapia jakaa kriittisen fysioterapian lähtökohtia, joita ovat olettamien kyseenalaistaminen, valtasuhteiden tarkastelu ja positivismin kyseenalaistaminen (3). Tämä kirjoitus perustuu osin Suomen Psykofyysisen Fysioterapian yhdistys Ry:n jäsenlehdessä 4/2022 julkaistuun kirjoitukseen (4).



Mitä kritiikki tai kriittisyys tarkoittavat?

Usein yleiskielessä sana ’kritiikki’ viittaa negatiivissävytteiseen arvosteluun, kritisointiin, kumoamiseen ja virheiden etsimiseen. Kriittisen tutkimuksen kohdalla kritiikillä tai kriittisyydellä on kuitenkin laajempi ja positiivisempi merkitys. Se juontaa juurensa kreikan sanoista kritikós ja krités. Näillä sanoilla on monta merkitystä, muun muassa arvioiminen, ratkaiseminen, päättely, havaitseminen ja kyky erotella asioita toisistaan.

Filosofiassa kritiikki tarkoittaa asioiden ja ilmiöiden tarkkaa, perusteellista ja moninäkökulmaista arvioimista. Esimerkiksi saksalainen Immanuel Kant (1724–1804) käytti sanaa kritiikki viitatakseen filosofisten väitteiden paikkansapitävyyden ja rajallisuuden reflektiiviseen tarkasteluun. Kritiikki ei siis tarkoita asioiden periaatteellista kumoamista kumoamisen vuoksi vaan niiden perusteellista tarkastelua ja arviointia.

Yhteiskuntatutkimuksessa puhutaan myös kriittisestä teoriasta, joka on 1900-luvun alun Saksassa alkunsa saanut yhteiskuntakriittinen suuntaus. Sittemmin kriittisellä teorialla on viitattu erilaisiin tutkimussuuntauksiin, joissa yhteiskuntaa tarkastellaan kriittisesti esimerkiksi yhteiskunnallisten epäkohtien, epätasa-arvon, ennakkoluulojen tai valtasuhteiden kyseenalaistamisen kautta.

Kritiikin tavoite ei kuitenkaan ole korvata kritiikin kohdetta jollain kriittisemmällä vaihtoehdolla, joka olisi ikään kuin automaattisesti parempi. Kriittisyys on olennaisesti aina myös kritiikin tarkastelua kriittisesti. (4)



Kriittinen fysioterapiatutkimus

Kriittinen fysioterapia tai kriittinen fysioterapiatutkimus (engl. critical physiotherapy) on verrattain nuori tutkimussuuntaus, eikä sille ole tarkkaa määritelmää tai rajausta. Kriittistä fysioterapiatutkimusta yhdistää kuitenkin kiinnostus fysioterapian sosiaalisia, historiallisia tai yhteiskunnallisia ulottuvuuksia kohtaan (2). Siksi kriittistä fysioterapiatutkimusta voisi kutsua myös fysioterapian yhteiskuntatieteiksi.

Kriittinen fysioterapia ei ole menetelmällisesti tai teoreettisesti yhtenäinen suuntaus. Fysioterapian sosiaalisia, historiallisia ja yhteiskunnallisia ulottuvuuksia voidaan tutkia kriittisesti eri näkökulmista, esimerkiksi laadullisesta, teoreettisesta, filosofisesta, käsitteellisestä, yhteiskuntatieteellisestä, sosiaalitieteellisestä tai humanitisten tieteiden näkökulmasta. (4)

Kriittinen fysioterapia on saanut vaikutteita monista teoreettisista ja tieteellisistä suuntauksista. Näitä ovat muun muassa sosiologian teoriat ja menetelmät (esim. Goffman ja stigman käsite), postmodernit, jälkistrukturalistiset ja jälkihumanistiset filosofiat (mm. Deleuze ja Guattari, Foucault, Derrida, Haraway), kriittinen teoria (Frankfurtin koulukunta, kriittinen vammaistutkimus, post- ja dekoloniaalinen kritiikki, feministinen kritiikki, ympäristökritiikki) sekä monet eri filosofiset lähestymistavat (mm. fenomenologia ja eksistentialismi). (2)

Vaikka kriittisen fysioterapian painotus on yhteiskuntatieteissä ja laadullisissa tai teoreettisissa näkökulmissa, se ei kuitenkaan periaatteessa sulje ulos määrällisiä lähestymistapoja. Tavoitteena ei kuitenkaan ole selvittää kliinisten interventioiden tehokkuutta vaan tuottaa fysioterapian yhteiskuntatieteellistä tietoa, jota luonnehtii teoreettinen ja menetelmällinen avoimuus. (4)



Psykofyysinen fysioterapia kriittisenä lähestymistapana

Kriittisen fysioterapiatutkimuksen keskeisiä piirteitä voidaan sanoa olevan 1) olettamien kyseenalaistaminen, 2) valtasuhteiden tarkastelu ja 3) positivismin kyseenalaistaminen (3). Suomalainen psykofyysinen fysioterapia jakaa näitä piirteitä, mikä tekee siitä kriittisen lähestymistavan.

Olettamusten kyseenalaistaminen on tärkeää, kun tarkastellaan fysioterapiaa kriittisesti. Yhteiskunnan normit ja käsitykset, kuten vammaisuuteen, mielenterveyteen ja normaaliuteen liittyvät näkemykset, vaikuttavat laajasti eri elämänalueisiin. Esimerkiksi käsitys kävelystä ensisijaisena liikkumisen muotona voi heijastua kielteisesti pyörätuolia käyttävien CP-vammaisten lasten omanarvontuntoon kuntoutusprosessissa (5).

Psykofyysinen fysioterapia haastaa tällaisia perinteisiä oletuksia liikkeestä tarjoamalla vaihtoehtoisen näkökulman. Sen sijaan, että tavoitteena olisi oppikirjamainen käsitys symmetriasta ja kävelevästä ihmisestä, lähtökohtana voi olla kehotietoisuus. Tällöin yksilölliset tavat liikkua ja liikkeen kokemuksellisuus saavat enemmän tilaa ja hyväksyntää. (4)

Myös kehoon liittyy fysioterapiassa olettamia. Keho on ollut historiallisesti fysioterapialle keskeinen, mutta se on ymmärretty kapeasti anatomian, biomekaniikan ja fysiologian kautta: koneenkaltaisena, joka rikki mennessään voidaan korjata (6). Tällainen kapea kehokäsitys sulkee ulkopuolelleen toisenlaisia ymmärryksiä kehosta. Suomessa psykofyysisellä fysioterapialla on ollut valtava merkitys kokonaisvaltaisemman kehokäsityksen leviämisessä laajemmin fysioterapian kentälle (4).

Sosiaali- ja terveysalalla ei voida välttyä valtasuhteiden syntymiseltä, vaikka kuinka pyrittäisiinkin tasavertaiseen suhteeseen asiakkaiden kanssa. Kehollinen ja sanallinen vuorovaikutus vaikuttaa aina siihen, miten tasavertaiseksi terapeuttinen suhde muotoutuu. Valtasuhteiden syntymiseen myötävaikuttaa myös yhteiskunnassa vallitsevat normit, asenteet ja ennakkoluulot, jotka voivat synnyttää moniperusteista ja rakenteellista syrjintää. (4)

Fysioterapiassa syrjinnän kysymyksiä on tarkasteltu liittyen esimerkiksi vammaisuuteen ja toimintakykyyn (7; 8), sukupuolisuuteen (9; 10), etnisyyteen (11), seksuaalisuuteen (12) ja kehon kokoon (13). Fysioterapiatutkimuksen ulkopuolella on myös sivuttu kuntoutuksen osallisuutta siinä, miten vammainen keho tulee hyväksytyksi normaalikehoisuuden normin vallitessa (14; 15).

Valtasuhteita syntyy myös tahdosta riippumatta, eikä niitä aina edes huomata, varsinkaan valta-asemasta käsin. Terveydenhuollossa vallitsee aina valtasuhteita, sekä ammattikuntien että ammattilaisten ja potilaiden välillä, esimerkiksi korkeamman koulutuksen tai terveydentilan perusteella. Ammattilaisen ja asiakkaan välillä vallitsevaan valtasuhteeseen vaikuttaa odotukset rooleista sekä usein korkeakoulutuksen kautta hankitut taidot ja tietotaso (16).

Lisäksi odotustilat, tutkimukset ja terapeuttiset tekniikat muuntavat ihmisen potilaaksi (17). Valtasuhteita voi ilmentää esimerkiksi terveysalan ammattilaisen pukeutuminen: valkotakit, stetoskoopit ja suojavarusteet kertovat siitä, millaista valtaa ihmisellä sosiaali- ja terveysjärjestelmässä on. Tilaan asettuminen ja kehon kieli voivat myös synnyttää yllättäviä valtasuhteita, jos ammattilainen asettuu esimerkiksi plintin ylle, vältellen kosketusta ja kontaktia, keskittyen sanalliseen ohjaukseen. (4)

Valtasuhteita ei psykofyysisessäkään fysioterapiassa voida välttää, mutta hierarkiaa voidaan pyrkiä purkamaan. Esimerkiksi vapaa jaettu liike tilassa voi hälventää ammattilaisen ja asiakkaan välistä valta-asetelmaa. (4) Psykofyysisen fysioterapian korostamat kehollisuus, kokemuksellisuus ja vuorovaikutuksellisuus ohjaavat asettumaan kehollisesti yhteiseen tilaan ja yhteisten oivallusten äärelle.

Viimeisenä kriittisen fysioterapian piirteenä on positivismin kyseenalaistaminen. Positivismi on erityisesti perinteisesti luonnontieteille ominainen ajattelutapa, jonka mukaan vain havainnoiden todennettu tieteellinen tieto on todellista tietoa. Kaikki muut väitteet ovat järjettömiä tai merkityksettömiä, mikä sulkee ulkopuolelleen kaiken muun, mitä ei voida havainnoin todentaa. (1) Näin ollen esimerkiksi eettinen toiminta, suurin osa ihmisten välisestä vuorovaikutuksesta tai ylipäätään ihmisten näkemysten ja kokemusten tutkiminen olisi positivismin mukaan tieteellisesti merkityksetöntä (4).

Ihminen on positivismin mukaan tieteen tavoitettavissa ja ymmärrettävissä, mutta sen passiivisena kohteena: soluina, hermoratoina ja numeroina. Psykofyysinen fysioterapia haastaa lähtökohtaisesti positivismin, sillä juuri ne asiat, joita positivismi pitää tieteellisesti toissijaisina ja järjettöminä, ovat psykofyysiselle fysioterapialle olennaisia. Näitä asioita ovat esimerkiksi kokemuksellisuus, kehollisuus ja vuorovaikutus. (4)

Positivismin haastaminen ei tietenkään tarkoita tiedevastaisuutta tai etteikö psykofyysinen fysioterapia perustuisi tutkitulle tiedolle. Positivismin kritiikki on ennemmin monitieteisyyden ja fysioterapiatiedon laajentamisen puolustus. Fysioterapiatiede ei voi perustua pelkästään positivismin eetokselle, jossa merkityksellistä tietoa tuotetaan vain kliinisten kokeiden, kirjallisuuskatsausten ja meta-analyysien kautta. Ihmisen hyvinvoinnin ymmärtämisessä tarvitaan myös ymmärrystä esimerkiksi ihmisen kokemusmaailmasta, jonka ymmärtämisessä laadulliset ja teoreettiset näkökulmat ovat keskeisiä. Positivismi ei siis tavoita kaikkea sitä, mikä on merkityksellistä fysioterapiassa. (1; 4)



Tulevaisuudessa yhteiskuntaosaamisen merkitys korostuu

Kriittinen fysioterapiatutkimus on tuore ala. Näin ollen psykofyysisen kriittisyyttä laajemmassa merkityksessään tarkkana, perusteellisena ja moninäkökulmaisena asioiden ja ilmiöiden arvioimisena ei ole toistaiseksi pohdittu laajemmin (4).

On kuitenkin todennäköistä, että erilaiset yhteiskunnalliset haasteet tulevat kuormittamaan sosiaali- ja terveysjärjestelmiä ympäri maailmaa. Näin ollen niin ammattilaisten kuin kaikkien kansalaistenkin yhteiskuntaosaaminen tulee korostumaan tulevaisuudessa.

Yhä useammalla asiakkaalla voi olla yhteiskunnallisiin haasteisiin liittyvää kuormitusta ja oireilua, mikä voi ilmetä kehollisesti. Tämä lisää tarvetta ammattilaisena ymmärtää erilaisia kokemuksia oireilun taustalla vaikuttavista yhteiskunnan ilmiöistä. Psykofyysisen fysioterapian asiakkaalla voi olla kielteisesti terveyteen vaikuttavia kokemuksia esimerkiksi kasvavista tuloeroista, köyhyydestä, eriarvoisuudesta, syrjinnästä, ilmastoahdistuksesta, geopoliittisen turvallisuuden heikkenemisestä tai kiristyvästä talouspoliittisesta ilmapiiristä.

Tällaisiin yhteiskunnallisiin haasteisiin liittyvät terveysongelmat ovat myös haastavimpia, koska niille ei välttämättä ole selkeää elimellistä aiheuttajaa, mutta niiden aiheuttama kehollinen oire voi tuoda asiakkaan psykofyysiseen fysioterapiaan. Siksi myös psykofyysisen fysioterapian tulee yhä selkeämmin ottaa huomioon erilaisia yhteiskunnallisia ulottuvuuksia ja toimia osana moniammatillista kuntoutusta.



Lähteet

1. Rajala, A. I. (2021). The Relationship between Theory and Practice in Adorno’s Philosophy, and What it Can Do for Physiotherapy Ethics. Väitöskirja, University of Brighton. https://ethos.bl.uk/OrderDetails.do?uin=uk.bl.ethos.834364

2. Nicholls, D. A., Ahlsen, B., Bjorbækmo, W., Dahl-Michelsen, T., Höppner, H., Rajala, A. I., Richter, R., Hansen, L. S., Sudmann, T., Sviland, R., & Maric, F. (2024). Critical physiotherapy: a ten-year retrospective. Physiotherapy Theory and Practice, 40(11), 2617–2629. https://doi.org/10.1080/09593985.2023.2252524

3. Gibson, B. E. (2018). Author Reflection: Rehabilitation: A Post-critical Approach. Journal of Humanities in Rehabilitation, 5(Spring 2018). https://www.jhrehab.org/2018/04/30/author-reflection-rehabilitation-a-post-critical-approach/ [viitattu 4.2.2025].

4. Rajala, A. I. (2022). Psykofyysisestä fysioterapiasta tukea fysioterapian kriittiseen tarkasteluun? PSYFY (3/2022), 20–23.

5. Gibson, B. E., & Teachman, G. (2012). Critical approaches in physical therapy research: Investigating the symbolic value of walking. Physiotherapy Theory and Practice, 28(6), 474–484. https://doi.org/10.3109/09593985.2012.676936

6. Nicholls, D. A., & Gibson, B. E. (2010). The body and physiotherapy. Physiotherapy Theory and Practice, 26(8), 497–509. https://doi.org/10.3109/09593981003710316

7. Abrams, T. (2014). Flawed by Dasein? Phenomenology, Ethnomethodology, and the Personal Experience of Physiotherapy. Human Studies, 37(3), 431–446. https://doi.org/10.1007/s10746-014-9316-2

8. Gibson, B. E. (2016). Rehabilitation: A Post-critical Approach. CRC Press.

9. Chalmers, K. J., & Elkins, M. R. (2021). Sex and gender in physiotherapy research. Journal of Physiotherapy, 67(4), 238–239. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2021.08.015

10. Stenberg, G., Fjellman-Wiklund, A., Strömbäck, M., Eskilsson, T., From, C., Enberg, B., & Wiklund, M. (2022). Gender matters in physiotherapy. Physiotherapy Theory and Practice, 38(13), 2316–2329. https://doi.org/10.1080/09593985.2021.1970867

11. Williams, A., Norris, M., Cassidy, E., Naylor, S., Marston, L., & Shiers, P. (2015). An investigation of the relationship between ethnicity and success in a BSc (Hons) Physiotherapy degree programme in the UK. Physiotherapy, 101(2), 198–203. https://doi.org/10.1016/j.physio.2014.08.003

12. Ross, M. H., & Setchell, J. (2019). People who identify as LGBTIQ+ can experience assumptions, discomfort, some discrimination, and a lack of knowledge while attending physiotherapy: a survey. Journal of Physiotherapy, 65(2), 99–105. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2019.02.002

13. Setchell, J., Watson, B., Jones, L., & Gard, M. (2015). Weight stigma in physiotherapy practice: Patient perceptions of interactions with physiotherapists. Manual Therapy, 20(6), 835–841. https://doi.org/10.1016/j.math.2015.04.001

14. Clare, E. (2017). Brilliant imperfection : grappling with cure. Duke University Press. https://doi.org/10.1515/9780822373520

15. Tawast, S., & Leinonen, R. (2024). Suuri valhe vammaisuudesta. Tammi.

16. Miciak, M., Mayan, M., Brown, C., Joyce, A. S., & Gross, D. P. (2019). A framework for establishing connections in physiotherapy practice. Physiotherapy Theory and Practice, 35(1), 40–56. https://doi.org/10.1080/09593985.2018.1434707

17. Praestegaard, J., Gard, G., & Glasdam, S. (2015). Physiotherapy as a disciplinary institution in modern society – a Foucauldian perspective on physiotherapy in Danish private practice. Physiotherapy Theory and Practice, 31(1), 17–28. https://doi.org/10.3109/09593985.2014.933917